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１．支払企業としてのご利用希望有無

支払企業としてのご利用	希望する

２．代表決済口座

支店名	科目	口座番号
（116）本店営業部	当座	1234567

３．決済口座

No. 支店名 科目 口座番号 1 （116）本店営業部　　　　　　　　　　　　　 普通 4567891

No. 支店名 科目 口座番号

４．利用者情報

利用者番号

５．手数料引落口座

支店名	科目	口座番号
（116）本店営業部	当座	1234567

手数料引落日	毎月10日

６．企業情報（登記簿）

法人名／個人事業者名（漢字）	北九州商事
法人名／個人事業者名（カナ）	ﾔﾏｸﾞﾁｼﾖｳﾃﾝ
設立年月日／生年月日	1900.01.01
登記住所	〒750-0025　山口県下関市竹崎町４−２−３６
資本金	資本金2千万円未満　または　個人事業者
代表者役職名	代表取締役
代表者名（漢字）	でんさい　太郎
代表者名（カナ）	ﾃﾞﾝｻｲ　ﾀﾛｳ

７．企業情報（登記簿以外）

業種	卸売業、小売業
屋号（漢字）
屋号（カナ）
住所（連絡先）	〒750-0025　山口県下関市竹崎町４−２−３６
電話番号1	0831112222
電話番号2	0831112222
部署名（漢字）
部署名（カナ）
担当者名（漢字）	でんさい　太郎
担当者名（カナ）	ﾃﾞﾝｻｲ　ﾀﾛｳ
Eメールアドレス	abc@def.co.jp

８．代表者・役員情報

No.	代表者・役員名	生年月日	住所